Обследование проводится следующим образом:

1. Комплексное обследование мужчины.
2. Комплексное обследование женщины.
3. Обследование обоих супругов (посткоитальный тест, медико-генетическое консультирование).

Поскольку в 1/3 случаев , обследования начинают с определения анализа спермы (или спермограммы) супруга.

Планируя сдачу спермы, необходимо исключить или уменьшить влияние факторов, влияющих на созревание сперматозоидов: прием алкоголя, курение, стрессы и переутомление, острые или хронические заболевания как со стороны половых органов, так и других систем организма.

Перед сдачей спермы требуется половое воздержание в течение 3-х дней. Анализ спермы проводят дважды с интервалом в 14-15 дней. Из двух анализов оценивают лучший. При резком отличии данных двух анализов проводят третий анализ.

Характеристика нормальной спермы

При отсутствии отклонений от нормы нормальный эякулят называется нормозооспермией .

Некоторая характеристика патологических спермограмм:

• Олигозооспермия - концентрация сперматозоидов меньше 20 млн в 1 мл, или общее количество сперматозоидов меньше 40 млн.
• Тератозооспермия - меньше 50% нормального внешнего вида.
• Астенозооспермия - снижение двигательной способности сперматозоидов.
• Некрозооспермия - подвижных сперматозоидов нет.
• Полизооспермия - количество сперматозоидов больше 200 млн в 1 мл.
• Олигоастенозооспермия - сочетание всех первых трех вариантов.
• Азооспермия - сперматозоиды отсутствуют.
• Аспермия - сперма отсутствует.

При наличии в анализе спермы патологии, требуется консультация врача-андролога и более углубленные методы обследования.

Обследование женщины при бесплодии включает в себя исследования на инфекцию мочеполовых путей, оценку деятельности репродуктивной системы (характер менструального цикла, гормональные исследования, УЗИ), исключение механических факторов бесплодия (оценка полости матки и проходимости маточных труб). При исключении вышеперечисленных причин проводят следующие исследования:

1. Исследование системы свертывания крови.

2. Медико-генетическое консультирование.

3. Исследования на инфекции, передающиеся половым путем ( , хламидиоз, сифилис и др.).

4. Оценка гормональной функции яичников включает в себя измерение базальной температуры, исследование гормонов до овуляции и после предполагаемой овуляции, ультразвуковые исследования в течение менструального цикла.

Базальная температура - температура, измеряемая ежедневно на протяжении всего менструального цикла в прямой кишке при выполнении следующих условий:

• измеряется в одно и то же время, утром, не вставая с постели;
• длительность измерения 7 минут;
• измеряется одним и тем же термометром.

При измерении базальной температуры градусник вводят в прямую кишку на 4-5 см. Данные измерения ежедневно заносятся в специальный график. Для большей информативности данных базальную температуру измеряют в течение 3-х менструальных циклов.

В норме в первую фазу цикла (до овуляции) базальная температура держится в пределах 36,2-36,8 °С, во вторую фазу (через 1-2 суток после овуляции и образования желтого тела) под влиянием прогестерона она увеличивается на 0,6-0,8 °С и удерживается на этом уровне в течение 12- 14 дней, снижаясь до первоначальной за 2 дня до месячных. Такая температурная кривая называется двухфазной и свидетельствует о нормальном менструальном цикле.

Рис. Нормальная двухфазная кривая базальной температуры при нормальном цикле

При различных нарушениях функции яичников базальная температура имеет патологические кривые:

• монофазная кривая - указывает об отсутствии овуляции (ановуляция) - температурная кривая удерживается на одном уровне с незначительными колебаниями (ниже 37 °С);
• фаза кривой либо укорочена до 3- 6 дней, либо отмечается падение температуры в отдельные дни до уровня температуры первой фазы цикла.

К сожалению, график базальной температуры не дает информации о количестве гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона). Тогда проводят гормональные исследования крови после менструации на 3- 5 день и после 20 дня менструального цикла. Эти исследования позволяют оценить функцию не только яичников, но и других эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), патология которых часто является причиной бесплодия. При выявлении гормональных нарушений проводят так называемые гормональные пробы для уточнения характера патологии. При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог.

Оценить динамику созревания яйцеклетки (фолликула) , овуляции и развитии желтого тела и выявить ту или иную патологию матки и яичников позволяют ультразвуковые исследования. При 28-дневном менструальном цикле на 14-й день (перед овуляцией) фолликул имеет размеры 20-22 мм, через 2 дня на его месте развивается желтое тело.

Готовность принять оплодотворенную яйцеклетку маткой оценивают при измерении толщины эндометрия непосредственно перед месячными - его толщина составляет 12-15 мм.

При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог, и часто на фоне лечения менструальный цикл нормализуется, и женщина беременеет.

Нарушения овуляции отмечаются в 30- 40% среди причин . Если причину отсутствия овуляции найти не удается, а лечение основного заболевания безуспешно, применяют индукцию (стимуляцию) овуляции. Стимуляция овуляции проводится с помощью специальных гормональных препаратов и требует обязательного контроля УЗИ, гормональных исследований и базальной температуры.

5. Оценка полости матки и исследование проходимости маточных труб.

Различные нарушения проходимости маточных труб являются причиной не только бесплодия вследствие препятствия «встречи» сперматозоида и яйцеклетки, но и часто приводят к внематочной трубной беременности (плодное яйцо начинает развиваться в маточной трубе).

а - монофазная кривая при отсутствии овуляции; б - укороченная вторая фаза при недостаточности желтого тела; в - неравномерное течение второй фазы при недостаточности желтого тела.

Для исследования проходимости маточных труб используют гистеросальпингографию, которая относится к рентгенологическим методам исследования. Для ее проведения используют специальное вещество (оно называется рентгеноконтрастным), которое вводят с помощью катетера через канал шейки матки. При его поступлении через матку в маточные трубы, а затем в брюшную полость трубный фактор бесплодия исключается, то есть трубы проходимы.

Наиболее информативный метод диагностики трубного бесплодия - . Это операция, которую проводят через небольшие разрезы на животе и вводят в брюшную полость инструменты с оптической системой. Одним из преимуществ данного метода является одновременное проведение хирургического лечения выявленной патологии.

Состояние полости матки можно исследовать при помощи гистероскопии - исследования полости матки с помощью оптических систем, а также при анализе кусочка эндометрия (забор его называется биопсией). Терапия трубного бесплодия - оперативная.

6. Исследование на совместимость спермы - посткоиталъный тест .

Метод заключается в изучении под микроскопом слизи из шейки матки, взятой после полового акта. Исследование может выявить несовместимость сперматозоидов, отсутствие активных сперматозоидов (движущихся), либо их отсутствие вообще.

… сроки обследования супругов не должны превышать 3-4 месяца с момента обращения в клинику .

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.

(2) Сбор анамнеза включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза.

Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи).

В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

(3) Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.

(4) Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17 - гидроксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину.

(5) Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

(6) Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений все еще проводится с помощью ГСГ.

Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия (применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).

(7) Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований.

(8) Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

(9) Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб. Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, присутствие болей, иррадиирующих в мошонку, поясницу или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции.

(2) Сбор анамнеза. Из анамнеза заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников.

Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеет значение предыдущее обследование и лечение, особенно оперативные и гормональные методы, до обращения в клинику.

Половая жизнь: в каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2–3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются: анэякуляция, преждевременная, экстравагинальная или ретроградная эякуляция.

(3) Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия гинекомастии.

(4) Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыводящих протоков. По орхидометру Прадера определяются размеры яичек (норма – 15 мл и более), уточняются степень, локализация и состояние сперматогенеза при наличии варикоцеле.

(5) Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков ИППП, а также и вирусную инфекцию.

(6) Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы (спермограмма) выполняется дважды с интервалом 12–14 дней. Биохимическое исследование спермы (определение уровня лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы) проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии эякулята.

(7) Гормональное обследование проводится при наличие в 1 мл <5 млн. сперматозоидов и при нормальном объеме яичек. Определяются уровни ПРЛ, ФСГ и тестостерона;

(8) Инструментальное обследование при мужском бесплодии включает ультразвуковое исследование и термографию мошонки.

Термографический анализ органов мошонки позволяет выявить субклинические стадии варикоцеле и контролировать результаты хирургического лечения, гидроцеле, паховую грыжу, воспалительные заболевания мошонки.

Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния предстательной железы и семенных пузырьков в сагиттальной и поперечных плоскостях с помощью наружного или трансректального датчика.

(9) Иммунологическое обследование проводится у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции, и при длительности бесплодия более 5 лет. При обследовании мужчин наиболее значим МАР-тест.

(10) Медико-генетическое консультирование проводится у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетические и морфологические методы позволяют определить степень и характер изменений на разных стадиях сперматогенеза, а также тактику ведения супружеской пары.

(11) Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови.

(12) Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и турецкого седла выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Больной вопрос

В повседневной работе практического врача регулярно приходится встречаться с обращениями за помощью со стороны бесплодных супружеских пар. Этот больной вопрос давно уже вышел за рамки медицинских проблем. Есть все основания сегодня считать проблему бесплодного брака серьёзной социально-демографической проблемой.
Если обратиться к истории, у всех народов рождение детей, плодовитость супругов считалось высшим благословением и было признаком счастья и удачи в семье. Во многих странах третьего мира, а также в странах с определёнными религиозными традициями, многодетные семьи были и остаются нормой социальной жизни. Одновременно, в большинстве стран западной Европы, а также в США, Канаде и в России отмечается резкое снижение рождаемости и преобладание бездетных и малодетных семей, что связано с прогрессивным развитием контрацепции и изменением социальных приоритетов. В итоге, мы наблюдаем, на фоне увеличения продолжительности жизни в развитых странах, снижение естественного прироста населения и смещение возрастной демографической структуры в сторону преобладания населения предпенсионного и пенсионного возраста.
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая рождение потомства, и гармонии в психосексуальных отношениях в семье (определение ВОЗ). В демографии существует такое понятие, как «бездетный брак», который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак.
Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года, если возраст супруги не превышает 35 лет, и в течение 6 месяцев при возрасте супруги старше 35 лет. (ВОЗ, 2009)
Согласно определению ВОЗ, бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. Число бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, является критическим уровнем.

Общие принципы обследования не разработаны

Причиной бесплодия, согласно статистическим данным, в 35% случаев является так называемый «женский фактор», в 24% — «мужской фактор», в 13% — другие причины и в 28% причину бесплодия установить не удаётся. В ряде случаев имеется одновременно несколько причин бесплодия
Перечень возможных обследований бесплодной пары велик, но, до настоящего времени, не разработаны общие принципы, которым надо следовать в процессе выяснения причин бесплодия. Единого консенсуса по обследованию бесплодной пары в мире не существует.
Напомню, что консенсусом называется добровольное соглашение всех врачей, занимающихся данной проблемой, о работе с пациентами по единому выработанному протоколу, а также определение единых нормативов и прогностических критериев.
Тем не менее, существуют определённые алгоритмы обследования бесплодных пар, представленные в Evidence based recommendations (Рекомендации ВОЗ, Национальные и международные клинические рекомендации), материалах Кохрейновской библиотеки (Cochrane Library), ЕВМ-изданиях и сетевые ЕВМ-ресурсах (например, Journal of Evidence Based Obstetrics and Gynecology, Society for Reproductive Medicine, RESOLVE: The National Infertility Association). Принимая их за основу, удаётся реально оптимизировать сроки обследования бесплодной пары и назначить оптимальное лечение для достижения результата: зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка.
Основные принципы работы с бесплодной парой таковы:тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные тесты и дополнительные исследования.

Остановлюсь теперь подробнее на каждом из этих положений.

Сбор анамнеза включает опрос по следующим позициям:
-Половая жизнь: длительность, частота, регулярность, предыдущая контрацепция.

История фертильности.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

Лекарственный анамнез.

Менструальный анамнез.

Факторы риска.

Привычные интоксикации.

Осмотр женщины включает:
-Оценку телосложения (рост, пропорции, ИМТ).

Признаки гиперандрогенемии.

Осмотр молочных желёз (развитие, изменения, галакторея).

Осмотр гениталий (развитие, размеры клитора).

Осмотр мужчин включает :
-Телосложение.

Волосяной покров.

Развитие гениталий.

Признаки гипоандрогенемии.

Варикоцеле.

Диагностические тесты при бесплодии могут быть разделены на три уровня, по их корреляции с вероятностью беременности.

I уровень
(тесты, результаты которых сильно коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование спермы

Исследование проходимости труб

Исследование наличия овуляции

II уровень
(тесты, результаты которых слабо коррелируют с вероятностью беременности)

Пенетрационные тесты

Посткоитальный тест

Определение антиспермальных антител

III уровень
(тесты, результаты которых не коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование эндометрия

Выявление варикоцеле

Тесты на хламидиоз

При этом обследование мужчины фактически сводится к оценке спермограммы, в то время как обследование женщины разнопланово и сложно.

«Мужской фактор»

Тест №1 при обследовании мужчины – спермограмма, причем, если необходимы повторные исследования, желательно проводить их в одной и той же лаборатории.

Показатели анализа эякулята стандартизируются ВОЗ и указываются в публикациях ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаимодействию сперматозоидов и слизистой шейки матки (5-е издание, 2010 г.). Достигнут консенсус о том, что современная сперматология должна следовать последним рекомендациям ВОЗ, без каких-либо исключений.

Нижняя граница стандартных показателей эякулята (5 центилей (процентилей) * с доверительным интервалом 95%).**

Критерии ВОЗ, 2010	Нижняя граница показателя
Объем эякулята, мл	1,5 (1,4–1,7)
Общее количество сперматозоидов (10**6 в эякуляте)	39 (33–46)
Концентрация сперматозоидов (10**6 в мл)	15 (12–16)
Подвижность – поступательные (категория а) и непоступательные движения (категория в),%	40 (38–42) и более подвижных сперматозоидов (категория а+в)
Сперматозоиды с поступательным движением, %	32 (31–34)
Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), %	58 (55–63)
Морфология – нормальные формы, %	4 (3–4)

Другие пороговые значения, определенные консенсусом

pH	> 7,2
Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10**6/мл)	< 1
MAR-тест – подвижные сперматозоиды, покрытые антителами, %	< 50
Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезированными частицами, %	< 50
Содержание цинка в эякуляте, нмоль/эякулят	> или =2,4
Содержание фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят	> или =13
Содержание нейтральной α-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят	> или =20
MAR-тест – Mixed Antiglobulin Reaction. *Процентиль (центиль) – процент испытуемых из выборки стандартизации, которые получили равный или более низкий балл, чем балл данного испытуемого. **В последнем, 5-м, издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen» изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев по группам а, b, c, d. Вместо этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением, непрогрессивным движением и неподвижных сперматозоидов.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели эякулята находятся в пределах нормативных показателей, то достаточно выполнения одного теста. При выявлении отклонений, рекомендуется повторить исследование в течение недели. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2-х показателей, то это является показанием к обследованию у андролога.

Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормативных показателей эякулята:

олигозооспермия : < 15 млн сперматозоидов в 1 мл;

астенозооспермия : < 32% подвижных сперматозоидов;

тератозооспермия : < 4% сперматозоидов нормальной формы.

Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТ-синдрома (< 1 млн сперматозоидов/мл), как при азооспермии, отмечается высокая частота обструкции семенных путей и/или генетических аномалий. Если в ходе исследования количество нормальных сперматозоидов превышает 30% — вероятность зачатия высокая, если ниже 30% — низкая. Кроме того, в ходе данного исследования проводится подсчет количества идеальных форм сперматозоидов. При этом, если такие сперматозоиды составляют 4% и более – прогноз для зачатия благоприятный, если ниже 4% — неблагоприятный.

Причины мужского бесплодия

Первичный гипогонадизм:

Радиация

Травма яичек

Варикоцеле

Аномалии развития

Генетические аномалии

Нарушения транспорта спермы:

Патология семявыносящих протоков

Эректильная дисфункция

Ретроградная эякуляция

Вторичный гипогонадизм:

Аденома гипофиза

Инфильтративные заболевания (туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз)

Черепно-мозговые травмы

Лекарственный генез:

Антиандрогены

Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушениями сперматогенеза (< 10 млн сперматозоидов/мл), при планировании оплодотворения in vitro путем внутрицитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ).

Мужчинам с синдромом Клайнфельтера может понадобиться применение андрогензаместительной терапии.

Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, которым была выполнена биопсия яичка с целью выделения сперматозоидов, в последующем нуждаются в длительном наблюдении эндокринолога.

Мужчинам с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (< 5 млн сперматозоидов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq.

Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока (билатеральное отсутствие семявыносящего протока, унилатеральное отсутствие семявыносящего протока), важно исключить наличие у него и партнерши мутаций гена, вызывающего муковисцидоз (CFTR).

Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых при клиническом или генетическом обследовании были найдены генетические дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями генов наследственных болезней.

Таблица №1 Алгоритм обследования мужчин с бесплодием

Женский фактор

Причины женского бесплодия разнообразны. Установлено, что в 40% случаев это нарушения овуляции; в 30% случаев – так называемый, трубный фактор; в 17% — эндометриоз; в 3% — аномалии матки и в 10% случаев – другие причины. Риск бесплодия увеличивается с возрастом женщины. Установлены и дополнительные факторы риска женского бесплодия: стресс, неполноценное питание, курение, алкоголь, наркотики, хронические болезни, ожирение, дефицит веса, кофеин, физические перегрузки.

Женская фертильность начинает снижаться после достижения 20-летнего возраста

После 35-ти лет фертильность снижается резко. Женщина имеет с рождения определённый запас яйцеклеток: возраст яйцеклеток равен возрасту женщины.

Алгоритм обследования женщины с бесплодием отражен в таблице № 2.

Таблица № 2

Трубный фактор: нарушения проходимости и перистальтики труб является частой причиной женского бесплодия. Но его выявление достаточно травматично для женщины. Поэтому обследование на предмет «трубного фактора» имеет смысл проводить после исключения других возможных причин бесплодия. Причинами «трубного фактора» могут быть: эндометриоз, миомы матки, аномалии развития, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечная болезнь.

Эндокринные нарушения, приводящие к бесплодию, выявляются весьма часто. Их коррекция, в большинстве случаев, позволяет восстановить фертильность женщины. К эндокринным причинам бесплодия относятся гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения тиреоидной функции, врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Кушинга, синдром поликистозных (инсулинорезистентных) яичников (СПКЯ).

СПКЯ встречается достаточно часто, но постановка этого диагноза требует серьёзного обследования пациентки. Диагноз СПКЯ, по сути, является диагнозом исключения. Т.е., после исключения всех остальных возможных причин бесплодия, этот диагноз может быть поставлен, при условии наличия любых двух критериев из трех следующих:
1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии,
3. Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования. (Таблица №3)

Таблица № 3 Постановка диагноза СПКЯ

СПКЯ– это диагноз исключения	других эндокринопатий
Гиперандрогенные состояния	Главные “маркеры”
1. Идиопатический гирсутизм	Гипертрихоз + “мужской анамнез” а
2. Неклассический вариант ВДКН	17-оксипрогестерон б
3. Гиперпролактинемический гипогонадизм	Пролактин
4. Первичный гипотиреоз	ТТГ
5. Вирилизирующие опухоли	Клиника в + “объем” Н/Я г
6. Тотальный гиперкортицизм	Клиника д + кортизол

Примечание.
а – родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии;
б – дискриминационный порог выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л);
в – вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония);
г – при визуализации надпочечников и яичников;
д – “кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии,геморрагии, остеопороз.

Лабораторные исследования при дифференциальном диагнозе СПКЯ:
— Анализ крови на ТТГ, пролактин (день менструального цикла (МЦ) не имеет значения)

— Анализ крови на 17-ОПГ на 3-4 день МЦ, рано утром

— Анализ на кортизол в суточной моче

— Анализ крови на ФСГ

— Анализ крови на ЛГ

Повышение ЛГ при СПКЯ отмечается у 50-95% пациенток. При этом повышен «гонадотропный индекс»: ЛГ/ФСГ > 2.

(Оценка данного маркера-индикатора предлагается в качестве необязательного вторичного критерия в диагностически неясных случаях, особенно у худых пациенток с аменореей, а также с исследовательской целью в научных проектах.)

Патогенез СПКЯ отражен в таблице №4.

Таблица №4

Важно отметить, что соблюдение алгоритма обследования бесплодной пары позволяет в максимально короткие сроки установить причину бесплодия и начать лечение. Следует помнить, что при выявлении причин бесплодия время работает против нас!

Перед тем, как обсудить обследование при бесплодии, следует понять что такое и кто подлежит обследованию.

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 8-17% семейных пар, а именно 60-80 млн. человек страдают бесплодием (до 17 семейных пар из 100 без помощи специалистов не способны иметь детей).

Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной совместной половой жизни без использования контрацептивных средств у супружеской пары, где женщине до 35 лет — в течение 12 месяцев; где женщине более 35 лет — в течение 6 месяцев; где женщине более 40 лет – в течение 3 мес.
Форм бесплодия, как и причин его вызывающих, множество. Различают женское бесплодие, мужское бесплодие, сочетаное бесплодие (мужское + женское) или комбинированное, бесплодие, обусловленное несовместимостью супругов. Иногда причину бесплодия выявить не удаётся, в таких случаях говорят об идиопатическом бесплодии или бесплодии неясного генеза.

Бесплодная пара — Обследование при бесплодии

При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по специально разработанному протоколу или алгоритму, конечной целью которого является определение причины бесплодия. Тщательность обследования супружеской пары и точность установленного диагноза во многом предопределяют эффективность проводимого лечения.

Обследование при бесплодии — мужчина

Если у супружеской пары есть подозрение на бесплодие, то в первую очередь, обследовать следует мужчину. Обследование начинают с проведения спермограммы. Спермограмма позволяет оценить способность мужчины к оплодотворению, исходя из патологических изменений, обнаруженных в спермограмме определяются с тактикой дальнейшего обследования. При необходимости проводят дополнительные методы обследования, такие как гормональные тесты, УЗИ и т.д.

Обследование при бесплодии — женщина

Обследование женщин при бесплодии должно занимать не более 2-х месяцев (менструальных циклов). Необходимо провести тщательный анализ анамнестических данных (чем болела, начало полового созревания, регулярность менструального цикла и т.д.), собирать подробную информацию о проводимом ранее лечении. После сбора анамнеза и проведения гинекологического осмотра, следует определиться с дальнейшей тактикой обследования.

Чтобы выбрать адекватный эффективный метод лечения бесплодия крайне важно определить состояние овариального резерва, от данной информации будет во многом зависеть дальнейшая тактика лечения супружеской пары. Состояние овариального резерва крайне информативно в плане определения оптимального количества времени, которое возможно предоставить для проведения консервативных и оперативных мероприятий до того момента, если вознткнут показания к проведению вспомогательных репродуктивных технологий. Для определения овариального резерва необходимо проведение УЗИ и проведения анализа крови на гормоны (ФСГ, АМГ, ингибин В).

С помощью УЗИ определяют также состояние матки (наличие миоматозных узлов и т.д.), эндометрия (патологию полости матки и адекватность трансформации эндометрия), яичников (наличие кист и т.д.), состояние других органов малого таза, а также состояние щитовидной железы. При проведении фолликулометрии (динамическое наблюдение за ростом фолликула) оценивают параметры эндометрия и параметры фолликулярного роста, определяют время наступления овуляции.

В плане обследования проводится, в большинстве случаев, оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки (гистероскопия).

Для исследования функции яичников и других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников) проводится исследование гормонов в крови.

При сложных или сомнительных формах бесплодия проводят диагностическую лапароскопию с целью осмотра маточных труб, матки, выявления очагов эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и, в случае необходимости, хирургического лечения обнаруженной патологии.

Обследование при бесплодии – бесплодная пара

Для определения совместимости супругов иногда назначается -посткоитальный тест и определение антиспермальных антител.

При необходимости назначается генетическое обследование у генетика - определение кариотипов супругов.

Анализы при женском бесплодии

Анализы при женском бесплодии

Для выявления причин бесплодия у женщин, врачами репродуктологами назначаются лабораторные исследования.

Часть исследований является обязательными для всех групп пациентов (клинические и биохимические исследования крови и мочи, анализ свертывающей системы крови, гормональные исследования, анализ на инфекции).

Также могут быть назначены дополнительные исследования, которые включают в себя генетические анализы крови, гистологические исследования эндометрия, онкомаркёры, дополнительные гормональные исследования.

Пациенты часто спрашивают, существует ли какой-то специальный анализ на бесплодие у женщин? По одному анализу диагноз «бесплодие» не ставится. Обследование всегда проходит комплексно.

Помимо анализов на самые частые причины бесплодия, обязательно назначается обследование с помощью УЗИ, инструментальных методов (эхогистероскопия, гистероскопия, лапароскопия). Цель обследования: выявить причину бесплодия для определения тактики лечения.

! Обращаем Ваше внимание, что правильный диагноз может быть поставлен только при качественно выполненных анализах. Именно поэтому на территории нашей клиники функционирует пункт забора анализов диагностической лаборатории ДиаЛаб, имеющей международный стандарт качества ISO, которая была отобрана из множества других лабораторий за качество выполняемых анализов.

Анализы на гормоны у женщин

При определении причин бесплодия у женщин врачами-репродуктологами назначаются анализы на гормоны, которые отражают репродуктивную функцию женского организма.

Перечень необходимых для постановки диагноза анализов на гормоны определяется врачом-репродуктологом индивидуально, исходя из клинической ситуации.

1) Половые гормоны

При снижении выработки гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) нарушается вся работа яичников: они не вырабатывают яйцеклетки и гормоны яичников – эстрогены и прогестерон. При низком уровне ФСГ нарушается менструальный цикл.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) вырабатывается гипофизом и оказывает влияние на выработку прогестерона в яичниках. Высокий показатель указывает на наличие эндометриоза, поликистоза или истощения яичников.

При отклонениях в уровне пролактина нарушается рост фолликулов и процесс овуляции.

Мужской половой гормон – тестостерон – также присутствует в женском организме. В избыточном состоянии приводит к нарушению овуляции и может привести к выкидышу.

Нормальный уровень прогестерона влияет на рост и развитие эндометрия в матке. Это нужно для успешной имплантации эмбриона в полость матки и развития беременности. Повышение уровня этого гормона может сигнализировать о заболеваниях яичников (например, киста яичников), при снижении – не происходят овуляции у женщин.

Повышенные цифры 17-ОП указывают на наличие адреногенитального синдрома. На фоне этого повышается гормон тестостерон и овуляции не происходят.

АМГ (антимюллеров гормон) отражает овариальный резерв яичников. Низкие показатели указывают на истощение яичников. Чем ниже АМГ, тем ниже вероятность наступления беременности.

Эстрадиол (эстроген) влияет на менструальный цикл, созревание яйцеклеток. Также влияет на рост эндометрия и готовит слизистую оболочку матки к имплантации эмбриона.

Кровь на половые гормоны нужно сдавать строго натощак и на определённый день менструального цикла.

На 2-3 день менструального цикла - ФСГ, ЛГ, пролактин, АМГ.

На 8-10 день менструального цикла - тестостерон, 17-ОП.

На 19-21 день цикла - эстрадиол, прогестерон.

2) Гормоны щитовидной железы

Изменение нормального уровня гормонов щитовидной железы у женщин оказывает отрицательное воздействие на овуляцию и рост фолликулов.

Накануне сдачи анализа следует исключить тренировки и стрессы. Сдавать желательно утром, натощак. За час до сдачи анализа желательно находится в спокойном состоянии.

3) Гормоны коры надпочечников

Повышение уровня этих гормонов приводит к нарушению развития фолликулов, задержке овуляции и негативно влияет на выработку цервикальной слизи.

Накануне сдачи анализа нужно исключить из рациона жирную пищу и алкоголь. Сдавать желательно утром, натощак. За час до сдачи анализа не курить.

Очень часто, одной из причин бесплодия являются половые инфекции. Они приводят к хроническому воспалительному процессу, образованию спаек, непроходимости маточных труб.

Вовремя не пролеченные или не долеченные инфекционные заболевания половой системы переходят в хроническую форму, стирается клиническая картина, и женщина может не знать, что заболевание перешло в скрытую форму. При этом она может оставаться носителем этой инфекции.

Для выявления заболеваний или носительства инфекций обследование на половые инфекции является обязательным и входит в стандарт обследования при бесплодии или перед планированием беременности.

Анализы на инфекции проводятся по мазкам из половых путей женщины (мазки на флору и ПЦР-диагностика) и по венозной крови (на наличие антител и антигенов в крови).

В «ВитроКлиник» Вы можете сдать анализы на все виды инфекций, в том числе исследование полного биоценоза (количественно-качественный состав микрофлоры) влагалища с помощью современного анализа Фемофлор.

Специалисты «ВитроКлиник» придерживаются тактики назначения оптимального количества дополнительных анализов для уточнения диагноза. Поэтому не назначаются такие потерявшие свою актуальность анализы как HLA-типирование и посткоитальный тест.

Биохимические анализы крови

Эти анализы крови отражают работу внутренних органов человека, и по малейшим отклонениям можно выявить наличие патологии и вовремя провести лечение. В обязательное исследование входят: общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, холестерин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, общий билирубин, мочевина.